PNÖMOTORAKS

PNÖMOTORAKS
Plevra, göğüs boşluğunu çevreleyen ve akciğerleri örten iki tabakalı ince, bir zardır. Dış zar göğüs duvarının iç yüzünü kaplar, iç zar ise akciğerlerin dış yüzeyini kaplar Bu iki zar tabakası arasındaki kısma göğüs zarı boşluğu (plevra boşluğu) denir. Bu boşlukta ince bir tabaka halinde bulunan sıvı akciğerlerin soluk alıp verme sırasında rahatça hareket etmesini sağlar. Plevra boşluğunda normalde hava bulunmaz ve bu alandaki basınç negatif değerlerdedir. Akciğer dokusu normalde bir balon gibi büzülme ve sönme eğilimindedir. En zorlu nefes verme sonunda bile akciğerlerde belirli bir miktar hava daima kalmaktadır yani akciğer tamamen sönmemektedir.

Havanın plevra boşluğuna girmesine pnömotoraks denir. Hava buraya, akciğerlerden veya atmosferden girebilir. Plevral boşlukta normalde negatif olan basıncın, bu alana hava girmesi ile artıp pozitife dönmesi sonucu akciğerlerin büzüşmesi, çökmesi pmönotoraksın oluşumunu açıklar. Amfizem, bronşektazi, mide delinmesi, akciğerin kistik hastalığı pnömotoraksın başlıca nedenlerini oluştururlar.


Kendiliğinden gelişen pnömotoraks, kişide altta yatan bir hastalığın olması veya olmamasına göre iki gruba ayrılır. Eğer altta hiçbir hastalık yok ise buna "primer spontan pnömotoraks", eğer altta bir başka akciğer hastalığı varsa, örneğin KOAH, kistik fibrozis, akciğer kanseri gibi, buna da "sekonder spontan pnömotoraks" adı verilmektedir.
Primer spontan pnömotoraks erkeklerde yılda 7.4/100,000, bayanlarda 1.2/100,000 olarak rapor edilmiştir. Ülkemizde yılda 2,500 civarında olgu beklenmektedir. Olguların hemen tamamı genç, 20 yaş civarı, kişilerdir. Çoğunluğu sigara içicisidir.

Sekonder spontan pnömotoraks, daha önce akciğer sorunu olan hastalarda, bu sorunun kolaylaştırması ile, ama kendiliğinden, pnömotoraks gelişmesine verilen addır. Görülme sıklığı primer spontan pnömotoraks sıklığına benzer; ancak daha ileri yaştaki hastalarda görülür. Tablo bazen alttaki hastalığın kliniği ile örtülebilir. En sık neden olan hastalık KOAH'dır ve olguların önemli bir kısmı KOAH alevlenmesinde zannedilir; atak tedavisine cevap vermeyen ya da başlangıçta ağır olan olgularda pnömotoraks mutlaka akla getirilmelidir. Çünkü, zaten alttaki hastalık nedeniyle solunum sıkıntısı içinde olan hastalar bir de pnömotoraks eklenince hayati tehlike yaşayabilir. Fizik muayenede alttaki hastalık bulguları da tabloda vardır. Akciğer filmi tanı koydurucudur.

Tedavide göğüs tüpü-su altı dranajı sıklıkla tercih edilir. Ancak pnömotoraksın bu hastalarda tekrar etme şansı yüksektir. Ayrıca hava kaçağı bu hastalarda daha ciddi ve uzun süreli olabilir; dolayısıyla tedavide daha sık plörodezis( plevra zarlarının yapıştırılması), torakoskopi veya torakotomi(cerrahi ) gerekebilir.

Travmatik pnömotoraks, travma sonucu göğüs duvarından plevral aralığın atmosfere açılmasıdır. Plevral basınç normalde negatif olduğundan, plevral boşluğa, her nefes alış verişte hava dolar, akciğer büzülür, çöker. Eğer akciğer de yaralanmışsa sorun çok daha ciddi demektir. Bu hastalarda dış delikler kapatılırsa, akciğerdeki kaçağın devam etmesi sonucu yaşam riski kolaylıkla oluşabilir. Travmaya bağlı plevral boşluğa kanama olma riskini de göz önünde bulundurarak ilk tedavi seçeneği, göğüs tüpü-su altı drenajıdır.

İatrojenik pnömotoraks, tanı ve tedavi amacıyla yapıyasak kelime girişimler sırasında oluşan pnömotorakstır. Yoğun bakım hastalarının çeşitli parametrelerinin takibi için "subklavian artere(köprücük kemiği altı atardamara) kateter takılması girişimleri" sırasında ,TTİA (göğüs duvarından ince bir iğne ile akciğerden tanı amaçlı hücre alınması) plevral sıvı alınması,kapalı plevra biopsileri sırasında ortaya çıkabilmektedir.

Klinik ve Tanı
Pnömotoraks tedavi edilmese de 24 saat içinde ağrı azalır. KOAH' lı bir hastada soluk darlığının artması ile birlikte tek taraflı göğüs ağrısı mutlaka pnömotoraks düşündürmelidir.

Pnömotorakslı hastaların büyük bir kısmında iki tip belirti görülür. Bunlar göğüs ağrısı ve nefes darlığıdır. Hastaların %90'ında göğüs ağrısı şikayeti vardır ve ağrı olguların 2/3 sinde ani, 1/3 inde sinsi olarak başlar. Göğüs ağrısı pnömotoraks tarafına lokalizedir. Nefes darlığı pnömotoraksın miktarına, başka bir deyişle büzüşen, çöken akciğer miktarına bağlı olarak değişir.

Büzüşen, çöken akciğer miktarı ile paralel olarak gelişen havalanma-kanlanma dengesizliği kanda oksijen azalmasına ve bu da nefes darlığına yol açar.
%15'in altındaki küçük pnömotorakslarda fizik muayene normaldir.

Fizik muayenede, pnömotoraksın büyüklüğüne göre pnömotoraks olan tarafta solunum seslerinde azalma ya da solunum seslerinde kaybolma sözkonusu olabilir. Yine çöken akciğer miktarına bağlı olarak solunum dakika sayısında artma, siyanoz (dudak, dilde morarma), taşikardi görülebilir.

Kesin tanı akciğer grafisinde pnömotoraks olan tarafta akciğerin söndüğünün görülmesi ile konur. Küçük pnömotorakslarda akiğerde sönme az olmuşsa soluk vererek (ekspiryum grafisi) çekilen akciğer grafilerinde çökme ortaya çıkarılabilir, şüphe halinde bilgisayarlı tomografi çekilerek tanı kesinleştirilmelidir. Ayrıca altta yatan akciğer hastalığı varsa buna ait de bilgi edinilir.


Tedavi: Pnömotorakslı bir hastanın tedavisinde 3 temel ilke bulunmaktadır. Bunlar;
1-Plevral boşluktaki havanın tahliyesi ile pnömotoraks alanının ortadan kaldırılması
2- Hava kaçağının kontrolü
3- Nüks ihtimalinin azaltılması

Bu 3 temel ilke doğrultusunda pnömotoraks tedavisinde uygulanan yöntemler;
1- Gözlem
2- İğne Aspirasyonu
3- Tüp Torakostomi (Kapalı Su Altı Drenajı)
4- Torakotomi
5- Torakoskopik Cerrahi (VATS)

Gözlem: Normalde bir günde bir akciğer hacminin % 1.25'i plevra tarafından geri emilir. Yani % 10 pnömotoraks mevcutsa 8 günde içerideki hava kendiliğinden rezorbe olur. Bu yöntemde hasta yatak istirahati ve burundan oksijen verilip, yakın takibe alınarak içerideki havanın kendiliğinden geri emilmesi beklenir. Nefes darlığı bulunmayan ve pnömotoraks alanı %15'den küçük olan pnömotorakslı hastaların gözlem altına alınabileceği bildirilmektedir.
İğne Aspirasyonu: Bu tedavi yaklaşımında havanın tahliyesi için 16 veya 18 numara enjektör ve 3 yollu bağlantı adaptörü kullanılmaktadır. Yakından takip edilmek şartıyla pnömotoraks alanı %15'ten büyük olan pnömotorakslı hastaların tedavisinde kullanılabilir.

Tüp Torakostomi (Kapalı Su Altı Drenajı): Pnömotoraksların tedavisinde en sık kullanıyasak kelime yöntem olup orta derece ve büyük pnömotorakslarda, travmatik pnömotorakslarda, altta yatan bir hastalığın varlığında seçilecek tedavi tüp torakostomidir. Hastada semptom varlığında, pnömotoraksın radyolojik ilerlemesinde, karşı tarafta hastalık mevcudiyetinde ve ilk iki yöntem denenmesine rağmen yeniden açılma yetersizliğinde tüp torakostomi yapılmalıdır. Bu yöntemde lokal anesaaai sonrası göğüs duvarından plevra boşluğuna steril bir tüp sokulur ve bu tüpün açıkta kalan ucu dışarı hava çıkmasına yani havanın boşalmasına izin verecek ancak dışarıdan içeri hava girmesine izin vermeyecek kapalı bir sisteme bağyasak kelimeır. Bu sayede plevra boşluğundaki hava kısa sürede boşaltılarak akciğerin yeniden açılması sağyasak kelimeır.
Tüp torakostomi sonrasında hastaların çoğunda akciğer hızla açılmakta ve 48 saatten daha kısa bir süre içerisinde hava kaçağı durmaktadır.




Cerrahi
Torakotomi/VATS: Pnömotorakslı hastalarda cerrahi operasyon gereken durumlar:
Uzamış Hava Kaçağı (>7 gün)
Nüks Pnömotoraks
İki taraflı Pnömotoraks
Diğer Akciğerde Pnömotoraks Hikayesi Olan Hastada İlk Atak
Pnömonektomili Bir Hastada İlk Atak
Mesleki Tehliaaae Maruz Kalanlarda İlk Atak
Pilotlar
Dalgıçlar
Sağlık Merkezine Uzak Kırsal Alanda Yaşayanlarda İlk Atak

Gerek torakotomi ve gerekse VATS (Video Yardımlı Toraks Cerrahisi) ile; Bül ve blep diye adlandırıyasak kelime plevra altındaki hava keseciklerinin alınması, pleuredezis, ve gerekli durumlarda akciğerin rezeksiyonu (wedge, segmentektomi, lobektomi, pnömonektomi) uygulanabilir.